Important : Quand nous pouvons examiner votre plainte
Pour que l’OAP puisse effectuer un examen formel :
- Vous devez avoir reçu une lettre de position finale de votre assureur
- Votre plainte doit concerner un produit d’assurance vie ou maladie
- Votre assureur doit être une compagnie participante de l’OAP
Si vous n’avez pas encore reçu de lettre de position finale, nous pouvons tout de même vous aider en vous guidant dans le processus de votre assureur.
Toutes les compagnies d’assurance disposent d’un processus interne de traitement des plaintes. Avant que l’OAP puisse entamer l’examen de votre plainte, vous devez d’abord tenter de résoudre votre différend directement avec votre assureur et obtenir une lettre de position finale, c’est-à-dire la décision écrite de l’assureur en réponse à votre plainte.
Que faire :
- Communiquez avec votre assureur et demandez sa position finale
- Si vous avez besoin d’aide pour trouver la bonne personne à contacter, consulter notre liste
Nous examinerons la lettre de position finale de l’assureur et déterminerons si votre plainte relève du mandat de l’OAP. Nous pourrions communiquer avec vous pour obtenir des renseignements supplémentaires.
Si nous sommes en mesure d’examiner votre plainte, nous vous demanderons alors une autorisation écrite afin d’obtenir les documents pertinents auprès de votre assureur.
Une fois que nous avons confirmé que votre plainte peut être examinée:
- Vous recevrez un accusé de réception officiel confirmant que votre plainte a été acceptée aux fins d’examen. Notre objectif est de terminer cet examen dans un délai de 120 jours à compter de la date de cet accusé réception.
- L’OAP obtiendra votre dossier de plainte auprès de votre assureur. Vous pourrez également nous transmettre tout document supplémentaire à l’appui de votre plainte.
- Un analyste aux plaintes de l’OAP communique avec vous pour:
- vous expliquer notre processus d’examen,
- répondre à vos questions, et
- vous donner l’occasion de faire valoir votre point de vue.
- L’analyste examinera tous les renseignements pertinents que vous et votre assureur aurez fournis, y compris votre police d’assurance.
- Nous pourrions vous demander, ainsi qu’à votre assureur, de fournir des renseignements supplémentaires au besoin.
Ce qui se passe ensuite :
Si l’analyste estime que votre plainte est fondée, l’une des situations suivantes peut se produire :
- Négociation informelle : l’analyste peut tenter de régler la question directement avec votre assureur.
- Transmission à un conciliateur : si la négociation informelle ne permet pas de résoudre la situation, la plainte peut être transmise à un conciliateur pour une enquête, que nous visons à compléter dans un délai de 45 jours.
Si l’analyste conclut que la position de votre assureur est raisonnable :
La plainte sera fermée, et nous vous fournirons nos conclusions par écrit en expliquant pourquoi la position de l’assureur est équitable dans les circonstances.
Si la plainte est transmise à un échelon supérieur et que le conciliateur conclut qu’elle est fondée :
- Le conciliateur peut négocier directement avec votre assureur et/ou formuler une recommandation de règlement non contraignante dans le cadre de notre processus de conciliation.
- Si le conciliateur estime qu’une recommandation n’est pas appropriée, nous vous en informerons par écrit en expliquant les raisons.
- Dans le cadre de l’enquête, le conciliateur peut vous demander des renseignements supplémentaires, ainsi qu’à votre assureur.
Si votre assureur n’accepte pas la recommandation du conciliateur :
L’expert en règlement des litiges peut mener une enquête supplémentaire et tenter de négocier un règlement avec l’assureur.
Types de plaintes que l’OAP ne peut pas examiner
L’OAP ne peut pas examiner certains types de plaintes, notamment :
- Les plaintes liées à un régime d’avantages sociaux que la compagnie d’assurance administre uniquement pour le compte de l’employeur, appelé régime d’avantages sociaux non assurés (RASNA).
- Les plaintes qui ne concernent pas des produits d’assurance vie ou maladie canadiens.
- Les plaintes concernant la conduite de conseillers en assurance indépendants.
- Les plaintes faisant déjà l’objet d’une procédure devant un tribunal, une cour ou un médiateur.
- Les plaintes qui ont déjà été tranchées par une cour, un tribunal ou un médiateur.
- Les plaintes déposées par une entreprise.
- Les plaintes pour lesquelles le consommateur a déjà accepté une solution proposée par l’assureur.
- Les plaintes de professionnels de la santé ou de fournisseurs de services professionnels qui cherchent à obtenir un paiement d’une compagnie d’assurance.
Nous pouvons également refuser d’examiner une plainte dans certaines circonstances, notamment :
- Si la plainte fait actuellement l’objet d’une enquête par un organisme de réglementation.
- S’il existe un forum plus approprié pour traiter la plainte.
- Lorsqu’un délai trop long s’est écoulé avant que la plainte ne soit soumise à l’OAP.
Pour plus de détails :